巴中市全面開啟應用醫保基金預警和實時監控系統
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為切實加強醫療服務監管，確保醫療保險基金安全，巴中市醫保局投資300余萬元，在對“金保工程”信息系統進行改造升級的基礎上建立巴中市醫療保險基金預警和實時監控平臺，已于2018年9月1日正式全面開啟應用。
該系統是實現醫療服務智能監管的載體，是按照設定流程通過網絡與各定點醫療機構在線交互完成。主要依據衛生醫療規范、醫保三個目錄、臨床知識庫、醫保政策、審核規則等設定。內容覆蓋限定類審核、超范圍審核、中藥飲片審核、劃配藥品審核、生育類審核、住院類審核、臨床知識庫審核、專項收費審核、人工抽查等方面。
該系統對全市定點醫療機構的每一筆醫療費用進行篩查和分析，實施初審；醫保經辦機構審核人員登錄系統對篩查出的問題進行復審后通過系統反饋定點醫療機構；定點醫療機構對反饋的信息有異議可通過系統或書面申請進行申訴；醫保經辦機構接到申訴后通過系統由審核、醫管、內審三部門進行會審，若線上會審未能作出裁決，可線下聘請專家評審。審核發現的違規醫療服務依據服務協議進行處理。截止2018年8月底，系統分析數據283萬條，違規數據5387條，啟用規則66條，其中限制性規則61條，經驗性規則5條，以此促進醫療保險基金審核智能化、網絡化，杜絕人為操作，確保基金安全。目前，系統運行穩定、效果良好，必將推進規范全市醫保醫療服務大幅度提升。
